Chest physiotherapy ประกอบด้วย การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage), การเคาะทรวงอก (percussion), การสั่นทรวงอก (vibration) และการกำจัดเสมหะ (secretion removal) ซึ่งมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการคั่งค้างและช่วยขับเสมหะออกจากหลอดลม เพื่อฟื้นฟูสภาพและประสิทธิภาพการทำงานของปอดในการแลกเปลี่ยนก๊าซในการหายใจ

  • การจัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) เป็นวิธีการอาศัยแรงโน้มถ่วงของโลก ทำให้หลอดลมของปอดส่วนที่จะทำการระบายเสมหะอยู่ในแนวดิ่งเพื่อให้เสมหะสามารถเคลื่อน ตัวตามแรงโน้มถ่วงของโลกจะทำให้เสมหะไหลออกจากหลอดลมเล็กสู่หลอดลมใหญ่ (ในทารกแรกเกิดและทารกนิยมจัดท่าร่วมกับการเคาะและการสั่นทรวงอก) – การเคาะทรวงอก (percussion) เป็นวิธีการที่ทำให้เกิดการสั่นสะเทือนบริเวณทรวงอก แรงสั่นสะเทือนจะผ่านไปยังหลอดลมทำให้เสมหะที่ติดอยู่ผนังหลอดลมหลุดออก โดยการทำมือให้เป็นลักษณะคุ้ม นิ้วแต่ละนิ้วชิดกัน (cupped hand) เคาะขนานกับกระดูกซี่โครง ในทารกแรกเกิดใช้ปลายนิ้วช้อนกันแล้วเคาะโดยใช้ข้อมือเคาะเบาๆเป็นจังหวะสม่ำเสมอหรือใช้แก้วยาขนาดเล็กหรือส่วนหัวของสเตทโตสโคปเคาะแทนมือได้ บริเวณที่ทำการเคาะควรรองด้วยผ้าบาง
  • การสั่นทรวงอก (vibration) เป็นการช่วยให้เสมหะเคลื่อนตัวออกจากหลอดลมเล็กเข้าสู่หลอดลมใหญ่ ในเด็กโตใช้มือข้างเดียวหรือสองข้างวางซ้อนกัน วางราบบนผิวหนังบริเวณทรวงอก ในเด็กเล็กใช้นิ้วมือทั้งสี่นิ้ว และในทารก/ทารกแรกเกิดใช้ปลายนิ้วมือ โดยทำปลายนิ้วมือสั่นในขณะหายใจออก หรือทำการสั่นสะเทือนด้วยเครื่องมือ เช่น เครื่องนวดตัวหรือนวดหน้า ใช้ในเด็กโต แปรงสีฟันไฟฟ้า ใช้ในทารกและเด็กเล็ก
  • การกำจัดเสมหะ (secretion removal) เช่น การดูดเสมหะ การไอ
    • การทำกายภาพบำบัดทรวงอก ควรทำร่วมกันทั้ง 4 วิธี เว้นแต่จะมีข้อห้ามเฉพาะในแต่ละวิธี
    • ควรทำขณะท้องว่าง คือก่อนหรือหลังให้นมหรือรับประทานอาหารแล้ว 1-2 ชม. เพื่อหลีกเลี่ยงอาเจียนและสำลักเอาเศษอาหารลงไปในหลอดลม
    • รายที่ได้รับ aerosol therapy เช่น nebulized bronchodilators, warm NSS ควรพ่นก่อนการทำกายภาพบำบัดทรวงอก เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการกำจัดเสมหะถ้าจัดท่าเพียงวิธีเดียว ให้อยู่ท่าต่างๆ นาน 15 นาที
    • ถ้าจัดท่าร่วมกับการเคาะหรือสั่นทรวงอกจะใช้เวลาท่าละ 3-5 นาที ในเด็กโต ทารกแรกเกิดใช้เวลาท่าละ 2-3 นาที ใช้เวลารวมทั้งหมดไม่เกิน 30 นาที

ข้อบ่งชี้ในการทำกายภาพบำบัดทรวงอก

  • มีเสมหะเหนียวข้นหรือมีปริมาณมาก เช่น pneumonia, lung abscess , bronchiectasis
  • ใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นเวลานาน นอนบนเตียงนานๆ เช่น เด็กที่เป็นสมองพิการ อัมพาต
  • มีภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เนื่องจากเสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ
  • พิการแต่กำเนิด เช่น ไส้เลื่อนกะบังลม
  • หลังถอดท่อช่วยหายใจใหม่ๆ เพื่อป้องกันปอดแฟบ
  • ทารกแรกเกิดหรือเด็กเล็กที่มีเสมหะ ไม่สามารถไอเอาเสมหะออกเองได้
  • ทารกที่เป็นโรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia), สูดสำลักน้ำคร่ำ (meconium aspiration)

ข้อห้ามในการจัดท่าระบายเสมหะ

  • มีอากาศคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอด (tension pneumothorax) ยังไม่ได้รักษา
  • เลือดออกในปอดหรือไอเป็นเลือด (hemoptysis)
  • โรคทางหัวใจและหลอดเลือดที่ยังไม่รักษา เช่น ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็วผิดปกติ
  • ผ่าตัดเชื่อมต่อหลอดอาหาร หลังผ่าตัดหัวใจ หัวใจ สมอง และผู้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูง
  • Pulmonary edema, congestive heart failure, large pleural effusion (น้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มปอดที่เป็นบริเวณกว้าง)
  • Acute asthma หรือหายใจลำบากรุนแรง
  • มีภาวะไหลย้อนของของเหลวจากกระเพาะอาหารไปสู่หลอดอาหาร (gastroesophageal reflux disease: GERD)
  • ทารกแรกเกิดที่มีภาวะความดันในปอดสูง (persistent pulmonary hypertension of newborn: PPHN) ที่เกิดอาการหายใจลำบากรุนแรง

ไม่จัดท่าศีรษะต่ำ ในทารกแรกเกิดที่อยู่ในภาวะวิกฤต สมองบวม ท้องอืดมาก รวมทั้งทารกคลอดก่อนกำหนด โดยเฉพาะทารกที่น้ำหนักน้อยกว่า 800 กรัม เพราะท่าศีรษะต่ำทำให้ความดันในสมองสูง เสี่ยงต่อเลือดออกในโพรงสมอง หรือเด็กที่เป็นBPD ซึ่งมักมีภาวะหายใจลำบากและมีปัญหา GERD ร่วมด้วยถ้าจำเป็นต้องระบายเสมหะควรจัดเป็นท่านอนราบหรือยกศีรษะสูงเล็กน้อย เน้นเคาะทรวงอกหรือสั่นทรวงอกตำแหน่งปอดส่วนล่าง เด็กที่มีท่อหลอดลมคออาจไม่สะดวกจัดท่าบางท่า ให้ระวังท่อเลื่อนหลุด

ข้อควรระวังในการเคาะหรือสั่นทรวงอก

  • ไม่เคาะหรือสั่นทรวงอกในทารกหรือเด็กที่กระดูกซี่โครงหัก เลือดออกในปอด/ไอเป็นเลือด มีแผลเปิดที่ผนังทรวงอกหรือใส่ท่อระบายจากทรวงอก เลือดออกง่ายจากเกล็ดเลือดต่ำกว่า 30000/ลบ.มม. วัณโรคปอดชนิดเฉียบพลัน ทารกแรกเกิดที่ไม่สามารถทนต่อการทำได้ เช่น หัวใจเต้นช้าลง , SaO2 ลดลง, หายใจลำบากมากขึ้น, ทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,500 กรัม เพราะเสี่ยงเลือดออกในโพรงสมอง และผู้ที่มีข้อห้ามในการจัดท่าระบายเสมหะ
  • ขณะไอไม่ควรทำการเคาะปอด นอกจากไม่ได้ผลแล้วยังรบกวนการไอ ทำให้ไอไม่ได้ผล
  • หลีกเลี่ยงการเคาะบริเวณท้อง หลังด้านล่าง กระดูกสันหลัง หัวไหล่ ต้นคอ และทรวงอกเด็กหญิงที่เริ่มเป็นสาว
  • ระหว่างทำควรประเมินการหายใจร่วมกับ SaO2 หากมีภาวะหายใจลำบากมากขึ้น หรือ SaO2ลดลงอย่างรวดเร็ว ควรหยุดทำเป็นระยะๆรอจนกว่าอาการแสดงหรือ SaO2 กลับสู่สภาพเดิมก่อนการทำ

ขณะทำกายภาพบำบัดทรวงอกควรสังเกตอาการทั่วไป V/S สีผิว อาการหายใจลำบาก SaO2 (ถ้าทำได้) อย่างใกล้ชิด ถ้าหายใจลำบากรุนแรงขึ้น สีผิวซีดหรือเขียว SaO2 และ PR ลดลง ควรหยุดทำ ทำการดูดเสมหะและให้ออกซิเจน ให้จนกระทั่งอาการดีขึ้นแล้วค่อยทำต่อไป ใช้เวลาทำทั้งหมดไม่นานเกิน 30 นาที

การหยุดทำกายภาพบำบัดทรวงอก

  1. ไม่มีเสมหะตลอดช่วง 24-48 ชม. หลังจากที่ไม่ได้ทำกายภาพบำบัดทรวงอก
  2. เสียงปอดปกติ ไม่มีเสียงเสมหะ
  3. ภาพถ่ายรังสีทรวงอกปกติ

การดูดเสมหะ

ตั้งความดันลบในการดูดเสมหะ ดังนี้

  1. ทารกคลอดก่อนกำหนด ใช้ความดันลบ 40-80 mmHg (4-8 cmHg)
  2. ทารก ใช้ความดันลบ 60-100 mmHg (6-10 cmHg)
  3. เด็ก ใช้ความดันลบ 100-120 mmHg (10-12 cmHg)

ข้อบ่งชี้ในการดูดเสมหะ

  1. เด็กมีอาการของการอุดกั้นทางเดินหายใจ เช่น RR เพิ่ม , HR เพิ่ม, ปีกจมูกบาน, SaO2 ลดลง, กระสับกระส่าย, เสียงเสมหะครืดคราดในลำคอ
  2. ไม่รู้สึกตัว ใส่ท่อช่วยหายใจ กล้ามเนื้ออ่อนแรง ไม่สามารถขับเสมหะออกมาเองได้

ข้อห้ามในการดูดเสมหะ

  • ตอบสนองไวกว่าปกติต่อการดูดเสมหะ, มีภาวะ thrombocytopenia หรือกำลังได้รับการรักษาด้วย systemic anticoagulant, ผ่าตัดบริเวณ pharynx, กล่องเสียงอักเสบ (epiglotitis) หรือเพิ่งได้รับอาหาร

ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการดูดเสมหะ

  • ขาดออกซิเจน, ชีพจรเต้นผิดจังหวะ, ติดเชื้อ, ความดันต่ำ, ปอดแฟบ, เยื่อบุหลอดลมถูกทำลาย, การอาเจียนและสำลักอาหาร

การป้องกันภาวะทางเดินหายใจถูกอุดกั้นและภาวะแทรกซ้อนจากการดูดเสมหะ

ขั้นตอนการดูดเสมหะควรปฏิบัติ ดังนี้

  1. ให้ออกซิเจนสำรองในทางเดินหายใจก่อนและหลังการดูดเสมหะ โดยเพิ่มออกซิเจนให้สูงขึ้นจากเดิม 10% ระหว่างดูดเสมหะให้สังเกตอาการแสดงของภาวะหายใจลำบาก สีผิว SaO2 และ HR เช่น หากพบว่าผู้ป่วยเด็กเขียว SaO2ต่ำกว่า 85% ร่วมกับหัวใจเต้นช้า ให้หยุดดูดเสมหะแล้วช่วยหายใจต่อจนกว่าอาการของผู้ป่วยกลับมาคงเดิมเหมือนก่อนดูดเสมหะ
  2. ดูดเสมหะโดยวิธีไร้เชื้อ ซึ่งประกอบด้วยสายดูดเสมหะไร้เชื้อ การสวมถุงมือสะอาดกรณีใช้ forceps หรือ clamp ที่ปราศจากเชื้อ ถุงมือปราศจากเชื้อจับสายดูดเสมหะ กรณีใช้ถุงมือปราศจากเชื้อให้สวมถุงมือทั้งสองข้าง โดยรักษามือข้างหนึ่งที่จะใช้จับสายดูดเสมหะให้ปราศจากเชื้ออยู่เสมอ ไม่ควรหยอดน้ำเกลือไร้เชื้อใน ท่อทางเดินหายใจ เช่น ETT เป็นกิจวัตร เพราะจะเพิ่มอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ ควรใช้เฉพาะกรณีที่มีเสมหะเหนียวมาก
  3. การสอดสายดูดเสมหะ กรณีดูดเสมหะทางจมูกให้สอดสายดูดเสมหะผ่านจมูกลงไปสู่ nasopharynx (วัดจากปลายจมูกถึงติ่งหู) การดูดเสหะทางปากให้สอดสายดูดเสมหะเข้าทางปากถึง oropharynx ดึงสายดูดเสมหะขึ้นช้าๆโดยไม่ต้องหมุน กรณีดูดเสมหะทางท่อช่วยหายใจ ความลึกในการสอดมี 2 แบบ คือ แบบลึกและแบบตื้น (1) แบบลึก จะสอดสายดูดเสมหะลงจนปลายสายกระทบ carina จึงถอยสายดูดออก 1 cm แล้วเริ่มดูดเสมหะ (2) แบบตื้น สอดให้ปลายสายดูดอยู่ระดับเดียวกับปลายท่อช่วยหายใจ ซึ่งต้องวัดความยาวของสายดูดเสมหะโดยเทียบกับขนาดท่อที่ใส่ก่อนทำการดูดทุกครั้ง เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการ ค่อยๆหมุนสายดูดพร้อมกับดึงสายดูดออกจากท่อ ควรสอดสายอย่างรวดเร็วแต่นุ่มนวล เวลาที่ใช้ในการดูดแต่ละครั้งนับตั้งแต่เสมหะเริ่มถูกดูดออกมา ไม่ควรเกิน 10 วินาที
  4. ถ้ายังมีเสมหะอยู่ให้ดูดซ้ำ กรณีผู้ป่วยไม่ใส่ท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะทางจมูกก่อนแล้วจึงต่อด้วยทางปากโดยไม่ต้องล้างสาย แต่ห้ามไม่ให้ดูดเสมหะทางปากแล้วไปดูดทางจมูกซ้ำ ห้ามสลับกันไปมาเพราะจะทำให้เกิดการปนเปื้อนของเชื้อโรค กรณีเมื่อดูดเสมหะทางท่อช่วยหายใจแล้วให้ตามด้วยการดูดในช่องปากได้ หากไม่จำเป็นไม่ควรดูดในช่องจมูกเพื่อหลีกเลี่ยงการระคายเคืองต่อเยื่อบุจมูก
  5. หลังจากดูดเสมหะ อย่าลืมปรับออกซิเจนให้เท่ากับค่าเดิมที่ผู้ป่วยได้รับอยู่ก่อนการดูดเสมหะ บันทึกปริมาณ ลักษณะ และสีของเสมหะ หากปริมาณเพิ่มมากขึ้นร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของสี ควรรายงานแพทย์เพื่อนำไปย้อมสีแกรมและส่งเพาะเชื้อ